在新形勢下，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革進入深水區(qū)，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥的聯(lián)動改革正在不斷加速。作為“三醫(yī)”聯(lián)動的交匯點，醫(yī)療機構(gòu)藥事部門在精細化管理上面臨著許多新挑戰(zhàn)和新課題。其中，靜脈用藥調(diào)配作為提供藥物治療的樞紐環(huán)節(jié)，如何將創(chuàng)新技術(shù)和藥事服務(wù)與管理相結(jié)合一直是業(yè)內(nèi)重點探索方向。
2022年9月，四川省人民醫(yī)院閆峻峰教授團隊在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的知名學(xué)術(shù)期刊 《Frontiers in Public Health》 （影響因子IF達6.461，屬于SSCI一區(qū)期刊，公共衛(wèi)生分區(qū)排名18/182）發(fā)表了一項名為《Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan》的專題文獻（以下稱“本研究”）。該文獻對四川省人民醫(yī)院靜脈用藥智能調(diào)配中心進行了回顧性研究，該中心使用三臺WEINAS智能配藥機器人承擔(dān)全院90%以上的抗腫瘤藥物調(diào)配時，創(chuàng)新性地采用了非整支用藥實時拼用策略，在3個月內(nèi)（2021年9月至2021年11月）共節(jié)省了價值人民幣約15.1萬元的抗腫瘤藥物。據(jù)悉，該文獻是中國首項關(guān)于減少抗腫瘤藥物浪費和節(jié)省成本的研究，為今后推進藥事精細化管理和國際同行評議提供了參考方法和書面證據(jù)。
文獻標題與封面（點擊圖片可查看原文）
1、什么是藥物浪費和藥品拼用？
在藥品生產(chǎn)中，藥物一般會被分裝于固定的包裝規(guī)格中。按我國物價收費原則，每種規(guī)格藥品對應(yīng)一個收費編碼，計價時以包裝規(guī)格（瓶或支）進行收費。在臨床實踐中，一些藥物（如抗腫瘤藥物）需針對患者的個體化差異給藥，患者實際用藥劑量與藥品規(guī)格不能整除（非整支用藥），造成藥品剩余和浪費。當把個體化給藥集中起來進行批量調(diào)配時，可對非整支用藥進行拼用以減少藥品浪費，節(jié)省下來的藥品被稱為結(jié)余藥品。
本研究中使用機器人進行藥品拼用的示例
2、國內(nèi)外對藥品拼用的探索現(xiàn)狀？
目前一些國家在藥物收費上采取了按劑量付費而非按規(guī)格付費的方法，因此藥品拼用在這些國家比較普遍。在本研究的文獻綜述中，一些國家的醫(yī)院采用藥品拼用后，抗腫瘤藥物的使用每年可節(jié)省20萬美元以上。此外，一些國家的法律法規(guī)和醫(yī)療指南也提供了相應(yīng)的合規(guī)和技術(shù)支持。
美國一項關(guān)于硼替佐米與帕博麗珠單抗藥物浪費的研究
而在我國，一些地區(qū)政府和醫(yī)療機構(gòu)已逐漸意識到藥品結(jié)余與藥品拼用的問題：如2019年某省審計廳通報某醫(yī)院靜配中心通過藥品拼用一年產(chǎn)生價值300萬的藥品結(jié)余；山西省和新疆自治區(qū)衛(wèi)健委分別于2019年和2022年發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理辦法（試行）》；個別具有前瞻性的醫(yī)院也已開展了對個別昂貴藥品采取藥品拼用和按劑量付費模式的探索。但由于我國醫(yī)保制度差異、實踐操作難度和衛(wèi)生監(jiān)管限制，絕大多數(shù)醫(yī)院都未開展此項工作，也幾乎沒有藥品拼用的相關(guān)研究。
3、藥品拼用的難點在哪里？為何要選擇機器人進行？
在本研究中，除了醫(yī)保和政策限制外，作者還提出人工進行藥品拼用主要面臨處方信息錄入錯誤問題、劑量換算錯誤問題、劑量抽取準確度問題、膠塞反復(fù)穿刺問題和無菌污染問題等。而機器人可以自動計算和規(guī)劃多個處方的調(diào)配路徑，在全密閉無菌的情況下完成一批處方的藥品拼用調(diào)配，規(guī)避了傳統(tǒng)人工調(diào)配可能會遇到的安全問題。整個過程減少了人為介入頻率，從根本上降低了錯誤發(fā)生的風(fēng)險，并實現(xiàn)了全程數(shù)字化追溯。
傳統(tǒng)靜配中心每天很多工作都需要人工參與，機器人可將人為錯誤的可能降到最低
無獨有偶，荷蘭OLVG醫(yī)院于2022年3月也發(fā)布了一篇基于機器人進行藥品拼用的經(jīng)濟性評價研究。文中指出相對于人工操作，機器人藥品拼用具有更低的微生物污染風(fēng)險、更好的藥物穩(wěn)定性、更長的保存期限和更信息化的記錄手段。在該研究中，機器人通過藥品拼用在一年內(nèi)預(yù)計節(jié)省了93375歐元的抗腫瘤藥物。
4、本研究中藥品拼用的具體效果數(shù)據(jù)？
本研究在3個月的統(tǒng)計中，共收集到3509個產(chǎn)生藥品剩余的抗腫瘤處方，其中共包含了46種抗腫瘤藥物，若采用傳統(tǒng)人工操作，預(yù)估的總藥物浪費量可達314,898毫克，合計人民幣315,884元。
藥物浪費總量占比（左上圖）；藥物浪費總價值占比（右上圖）；產(chǎn)生藥物浪費處方數(shù)占比（左下圖）；藥品拼用節(jié)約總價值占比（右下圖）
作者在設(shè)定實時拼用策略分析時，排除了一些給藥頻率低、用量較少、規(guī)格不合適的藥品后，對24種藥品進行了藥品拼用結(jié)果分析，共減少藥物浪費量186,087毫克（占總浪費量59.08%），合計人民幣150,073元（占總價值47.51%）。 在藥品拼用的品規(guī)中，總價值最高的為注射用奧沙利鉑（人民幣31,651元），總節(jié)省藥品支數(shù)最多的為順鉑注射液（382支），總節(jié)省劑量最大的為注射用阿糖胞苷（103,500mg），單價最昂貴的為注射用培美曲塞二鈉（人民幣2,735元/支）。
24種拼用藥品的規(guī)格、單價、藥品結(jié)余、劑量結(jié)余與節(jié)約價值列表
5、本研究進行了哪些討論和建議？
作者根據(jù)本研究的結(jié)果，提出了一些具有創(chuàng)新性和前瞻性的建議：
1. 作者建議對不能進行實時拼用策略的藥品，醫(yī)院可以優(yōu)化藥品規(guī)格，本研究證實了越大規(guī)格的藥品越容易產(chǎn)生藥物浪費，這也為《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南》中第三十四條“采購事宜包裝規(guī)格藥品、減少剩余藥液產(chǎn)生”提供了真實世界數(shù)據(jù)。
2. 作者指出從藥物經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，機器人實時拼藥策略若能廣泛應(yīng)用到臨床實踐中，機器人節(jié)省的藥物價值將遠高于機器人的使用成本，患者、醫(yī)院和醫(yī)保部門都能從中獲益。作者同時建議衛(wèi)生系統(tǒng)提供針對結(jié)余藥品的管理指南。
3. 作者指出機器人實時拼藥策略不但能降低工作人員接觸抗腫瘤藥物的職業(yè)暴露風(fēng)險，還能降低醫(yī)院和相關(guān)部門處理危害藥物廢棄藥液的時間與成本，而這些方面的成本可能是難以估量的。
4. 作者建議政府部門強化對藥品說明書中的內(nèi)容要求，比如提供更詳細的調(diào)配指南、穩(wěn)定性數(shù)據(jù)和使用期（Beyond Use Date）等內(nèi)容。并建議藥事專業(yè)組織支持在依法合規(guī)的靜配中心里進行藥品拼用的臨床實踐。
本研究作者團隊于2021年發(fā)表了的另一篇SCI研究，揭示了應(yīng)用配藥機器人后的職業(yè)防護效果（點擊圖片可查看原文）
6、本研究帶來了怎樣的啟示和意義？
首先，創(chuàng)新技術(shù)和藥事服務(wù)與管理的結(jié)合符合醫(yī)改方向。2021年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確提出了“促進醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用”和“探索完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價格項目”。國家醫(yī)療保障局指出“科學(xué)的藥事服務(wù)對促進合理用藥、服務(wù)大眾健康和提高醫(yī)療資源使用效率具有重要作用”。從本研究中可以看到，創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用不僅為藥事服務(wù)與管理提供了新業(yè)態(tài)和新路徑，也在完善藥學(xué)類醫(yī)療服務(wù)價格上體現(xiàn)了潛在的價值。
其次，機器人為減少藥品浪費和藥事精細化管理提供了新解決方案。醫(yī)院對減少藥物浪費和藥品拼用的需求是一直存在的，但由于政策、監(jiān)管、管理與安全等因素未能真正實施。從本研究中可以看到，機器人藥品拼用在無菌性、劑量換算、職業(yè)防護和質(zhì)量控制等安全性因素上比人工有著巨大優(yōu)勢。而更重要的是，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確指出了要全面建立“醫(yī)保智能監(jiān)控制度”，機器人在合規(guī)化、數(shù)據(jù)化和可追溯性上有著人工無法比擬的智能化特點。
最后，機器人可為藥物經(jīng)濟學(xué)評估提供潛在參考依據(jù)。藥物經(jīng)濟學(xué)（Pharmacoeconomics）是近年來發(fā)展起來的一門新興交叉學(xué)科，它旨在幫助篩選更安全有效、更具有“性價比”的藥品和技術(shù)。在我國，藥物經(jīng)濟學(xué)的起步雖然較晚，但已被積極引入到醫(yī)保目錄準入談判中。從本研究中可以看到，藥物浪費與藥品拼用所涉及的費用損耗令人無法忽視，部分國家已將藥物浪費納入到藥物經(jīng)濟學(xué)評估。從長遠發(fā)展來看，機器人可為藥物經(jīng)濟學(xué)評估提供關(guān)于藥物調(diào)配的真實世界基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，與其他記錄數(shù)據(jù)形成有效鏈接，共同為藥物經(jīng)濟學(xué)評估提供潛在參考依據(jù)。
包括藥物經(jīng)濟學(xué)在內(nèi)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，已在國際主流國家被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保準入、藥品價格談判、醫(yī)保報銷等衛(wèi)生決策中
7、總結(jié)與展望
對于我國藥事服務(wù)與管理來說，2022年是一個重要的里程碑：5月6日，《藥師法》被全國人大正式列入預(yù)備審議目錄，歷時22載的《藥師法》出臺在即；8月24日和9月2日，國家醫(yī)保局分別在《對全國人大五次會議第7308號建議答復(fù)》和《對全國政協(xié)五次會議第02190號提案答復(fù)》中，明確表示正積極配合有關(guān)部門，推動設(shè)立藥事服務(wù)費。
而對于配藥機器人來說，2022年則同樣是一個分水嶺：8月18日，工業(yè)與信息化部聯(lián)合國家衛(wèi)健委經(jīng)過8個月的評審遴選后，正式公布了25個醫(yī)療領(lǐng)域機器人典型應(yīng)用場景，“靜脈藥物調(diào)配”機器人場景位列其中，這代表著配藥機器人這種創(chuàng)新技術(shù)的實現(xiàn)、落地和應(yīng)用得到了國家科技和醫(yī)療主管部門的一致認可。 在可預(yù)見的未來，我們相信創(chuàng)新技術(shù)能夠和藥事服務(wù)與管理有效結(jié)合，創(chuàng)造具有世界領(lǐng)先水平的應(yīng)用場景，拓展藥事管理創(chuàng)新領(lǐng)域，彰顯藥學(xué)服務(wù)專業(yè)價值，提升安全合理用藥水平。
衛(wèi)邦科技聯(lián)合武漢協(xié)和醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院、新疆醫(yī)科大腫瘤醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院等10家醫(yī)院位列榜單
8、參考文獻
1.Hui Liu, Linke Zou, Yujie Song, and Junfeng Yan. Cost analysis of implementing a vial-sharing strategy for chemotherapy drugs using intelligent dispensing robots in a tertiary Chinese hospital in Sichuan. Frontiers in Public Health. (2022) 21 September: Sec. Health Economics.
2. M Athira, S Nongthongbam, SK Sinha, and NM Devi. PHARMACOECONOMIC STUDY ON DRUG WASTAGE. International Journal of Advanced Research. (2022): Res. 8(09), 1461-1468.
3.Fasola G, Aita M, Marini L, Follador A, Tosolini M, Mattioni L, et al. Drug wasteminimisation and cost-containment inmedical oncology: two-year results of a feasibility study. BMC Health Serv Res. (2008) 8:1–8. doi: 10.1186/1472-6963-8-70.
4.Leung CY, Cheung MC, Charbonneau LF, Prica A, Ng P, Chan KK. Financial impact of cancer drug wastage and potential cost savings frommitigation strategies. J Oncol Pract. (2017) 13:e646–52. doi: 10.1200/JOP.2017.022905
5. Bach PB, Conti RM, Muller RJ, Schnorr GC, Saltz LB. Overspending driven by oversized single dose vials of cancer drugs. BMJ. 2016;352:i788.
6.SD Baan, TH Geersing, M Crul, EJF Franssen, MG Klous. An economic evaluation of vial sharing of expensive drugs in automated compounding. International Journal of Clinical Pharmacy. (2022): Online 9 March. DOI: 10.1007/s11096-022-01388-6.
7.新疆自治區(qū)衛(wèi)生健康委, 新疆自治區(qū)醫(yī)療保障局. 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理辦法（試行）. 2022-7-8.
8. 山西省衛(wèi)生健康委, 山西省醫(yī)療保障局. 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理辦法（試行）. 2020-1-2
9. 國務(wù)院. “十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃. 2021-9-23.
10. ML Hao, T Wang, JQ Zhu, JF Yan, et al. Evaluation of external contamination on the vial surfaces of some hazardous drugs that commonly used in Chinese hospitals and comparison between environmental contamination generated during robotic compounding by IV: Dispensing robot vs. manual compounding in biological safety cabinet. Journal of Oncology Pharmacy Practice. (2021): 0(0) 1–12.
11. 國家醫(yī)療保障局. 國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大五次會議第7308號建議的答復(fù). 2022-8-24.
12. 國家醫(yī)療保障局. 國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第五次會議第02190號 (醫(yī)療衛(wèi)生類201號)提案答復(fù)的函. 2022-10-12.
13. 工業(yè)與信息化部,國家衛(wèi)生健康委,等. 四部門關(guān)于公布農(nóng)業(yè)、建筑、醫(yī)療、礦山領(lǐng)域機器人典型應(yīng)用場景名單的通知. https://www.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/wjfb/tz/art/2022/art_1abdc5757ac149f3ae6e056d8db3db5d.html. 2022-8-18.
